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异位妊娠保守治疗失败后手术治疗病例分享

来源:昆明仁爱医院   作者:仁爱   发布时间:2020年01月13日

  异位妊娠(保守治疗失败后手术治疗)

周医生

  一、病人信息:患者,女性,34岁

  二、诊疗经过

  主诉:停经38天,腹痛1天。

  现病史:平素月经规律,4-5/30天,量中等,无痛经。未次月经2019年06月19日。停经后无明显妊娠反应,停经35天来我院检查尿妊娠试验阳性,血HCG324.2miu/ml,考虑早孕。1天前无诱因出现下腹痛,不影响工作生活,无肛门坠胀感,无阴道出血,无头晕、晕厥等不适。就诊我院,行B超检查提示内膜厚1.5cm,回声不均,左侧卵巢内侧探及不均质回声包块3.1×1.8×1.8cm。宫外孕不除外。急诊以“异位妊娠?”收入院。

  既往史:2008年行开腹阑尾切除术,2018年因异位妊娠行右侧输卵管切除术。否认外伤史、输血史,否认过敏史,预防接种史不详。

  月经婚育史:初潮12岁,月经周期规则,5/30天,量中等,颜色正常,无血块、无痛经。未次月经2019年06月19日。已婚,配偶健在。孕2产1,2011年自娩一活婴,2018年异位妊娠1次,未避孕。

  体格检查:体温36.6℃,脉搏78次/分,呼吸20次/分,血压109/70mmHg,一般状况可,意识清晰,心肺腹(-)。

  妇科检查:专科检查:外阴已婚型;阴道通畅,粘膜无充血,有暗红色血迹;宫颈光滑,无举摆痛,口闭,无活动出血;子宫前位,常大,活动,质软,无压痛;左附件增厚,轻压痛,无反跳痛,右附件区未触及异常。

  辅助检查:

  血常规:白细胞: 10.65 *10^9/L,红细胞: 3.11*10^12/L,血红蛋白:113g/L,其他无特殊

  血HCG:324miu/ml;

  B超:经阴道超声扫查,子宫前位,大小约5.7×5.0×4.3cm,肌层回声均质。子宫肌壁探及多个低回声结节,最大位于前壁,直径约0.7cm,边界清。内膜厚1.5cm,回声不均。双侧卵巢未见明显异常。左侧卵巢内侧探及不均质回声包块3.1×1.8×1.8cm。边界欠清。CDFI周边可见少量血流信号,RI0.56。盆腔可见游离液深1.7cm。超声诊断:多发性子宫肌瘤,左侧附件区不均质包块(宫外孕?)盆腔时候按量游离液。

  目前诊断:1.腹痛原因待查:异位妊娠? 2.多发性子宫肌瘤 3.右侧输卵管切除术史 4.阑尾切除术史

  治疗经过:入院后完善检查,患者有停经、腹痛、阴道不规则出血病史,生命体征平稳,左下腹轻压痛,左附件增厚,轻压痛,无反跳痛,血HCG324miu/ml,B超未探及宫腔内孕囊,可见左附件区包块,既往又有异位妊娠右输卵管切除术史,怀疑异位妊娠。现生命体征平稳,符合药物保守治疗指征,予甲氨蝶呤,50mg/m2,取75mg肌肉注射1次。一周后复查B超提示左卵巢内侧探及环状不均质回声包块,范围约4.5×2.7×2.9cm,其内见一无回声0.7×0.3cm,内可见卵黄囊样回声,盆腔游离液深1.1cm。考虑药物保守治疗效果欠佳,有手术治疗指征,建议手术治疗。

  术中见:腹腔不凝血量约100ml,子宫前位,表面粗糙,大网膜与宫底粘连,右卵巢无异常,有炎性粘连带与子宫及肠管粘连,右侧输卵管残端系膜囊肿直径1cm。左卵巢无异常,左输卵管壶腹部增粗,4.5*5cm,无破口。

  术后:术后4天复查血HCG 67.01miu/1。

  三、医学要点

  1. 异位妊娠病因:⑴输卵管炎症⑵输卵管妊娠史或手术史⑶输卵管发育不良或功能异常⑷辅助生殖技术⑸避孕失败⑹子宫肌瘤或肿瘤压迫输卵管、输卵管子宫内膜异位等。该患者至少具备⑵⑸⑹。

  2. 异位妊娠临床表现:⑴停经⑵腹痛⑶阴道流血:占60%-80% ⑷晕厥或休克⑸腹部包块。

  该患者至少具备⑴⑵⑸。

  3. 保守药物治疗指征:主要适用于早期输卵管妊娠、要求保留生育能力的年轻患者。符合下列条件可采用此法:(1)无药物治疗的禁忌症;(2)输卵管妊娠未发生破裂;(3)妊娠囊直径≤4cm;(4)血hCG<2000IU/L;(5)无明显内出血。主要的禁忌症为:生命体征不平稳;异位妊娠破裂;妊娠囊直径≥4cm或≥3.5cm伴胎心搏动。

  4. 手术治疗指征:(1)生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者;(2)诊断不明确者;(3)异位妊娠有进展者(如血hCG〉3000IU/L或持续升高、有胎心搏动、附件区大包块等);(4)随诊不可靠者;(5)药物治疗禁忌或无效者。

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